trauma ginjal

A.      ANATOMI FISIOLOGI

Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak.  Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari.

 Fungsi ginjal yaitu: memegang peranan penting dalam pengeluaran zat toksin dan pengeluaran racun,mempertahankan  keseimbangan cairan tubuh, mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh,mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak,mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang,produksi hormon yang mengontrol tekanan darah dan produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah.

 

1.Makroskopis

Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium(retroperitoneal), didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor) di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjaradrenal. Ginjal pada orang dewasa  berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau kurang lebih beratnya antara 120-150 gram. Bentuknya seperti biji kacang, dengan lekukan yang menghadap ke dalam.  

Jumlahnya ada 2 buah yaitu kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari pada ginjal.Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna coklat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.

Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga kaliks renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks renalis minores.
Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid. Piramid-piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul.

 

2.Mikroskopis

Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nefron yang berjumlah 1-1,2 juta buah pada tiap ginjal. Nefron adalah unit fungsional ginjal. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri keduktus pengumpul.

 

3. Vaskularisasi ginjal
Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kavainferior yang terletak disebelah kanan garis tengah

 

4.PersarafanPadaGinjal

Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.(Price:1995)

 

 

 

 

 

A.      PENGERTIAN

Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam.

B.    KLASIFIKASI

Tujuan pengklasifikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan pegangan dalam terapi dan prognosis.

Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan :

1.cedera minor

Merupakan 85% kasus. Kontusio maupun ekskoriasi renal paling sering terjadi. Kontusio renal kadang diikuti hematom subkapsuler. Laserasi korteks superfisial juga merupakan trauma minor.

 

2. cedera mayor

Merupakan 15% kasus.Terjadi laserasi kortikomeduler yang dalam sampai collecting system menyebabkan ekstravasasi urine kedalam ruang perirenal. Hematom perirenal dan retroperitoneal sering menyertai laserasi dalam ini. Laserasi multiple mungkin menyebabkan destruksi komplit jaringan ginjal. Jarang terjadi laserasi pelvis renalis tanpa laserasi parenkim pada trauma tumpul.

 

 

3. cedera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal.

Terjadi sekitar 1% dari seluruh trauma ginjal. Trauma vaskuler pada pedikel ginjal ini memang sangat jarang  dan biasanya karena trauma tumpul.

 

Klasifikasi trauma ginjal menurut Sargeant dan Marquadt yang dimodifikasi oleh Federle :

Grade I
Lesi meliputi 
a. Kontusi ginjal
b. Minor laserasi korteks dan medulla tanpa gangguan pada sistem pelviocalices
c. Hematom minor dari subcapsular atau perinefron (kadang kadang) 
 75 – 80 % dari keseluruhan trauma ginjalà

Grade II
Lesi meliputi
a. Laserasi parenkim yang berhubungan dengan tubulus kolektivus sehingga terjadi extravasasi urine
b. Sering terjadi hematom perinefron
 Luka yang terjadi biasanya dalam dan meluas sampai ke medullaà
 10 – 15 % dari keseluruhan trauma ginjalà

Grade III
Lesi meliputi
a. Ginjal yang hancur
b. Trauma pada vaskularisasi pedikel ginjal
 5 % dari keseluruhan trauma ginjalà

Grade IV
Meliputi lesi yang jarang terjadi yaitu 
a. Avulsi pada ureteropelvic junction
b. Laserasi dari pelvis renal          

 

 

 

D.ETIOLOGI

1. Trauma tumpul

Trauma tumpul sering menyebabkan luka pada ginjal, misalnya karena kecelakaan kendaraan bermotor, terjatuh atau trauma pada saat berolahraga. Luka tusuk pada ginjal dapat karena tembakan atau tikaman.

Trauma tumpul dibedakan menjadi :
a.Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ organ lain.

b.Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis.

 

2.Trauma Iatrogenik

Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau radiologi intervensi, dimana di dalamnya termasuk retrograde pyelography, percutaneous nephrostomy, dan percutaneous lithotripsy

 

3.Traumatajam
Trauma tajam adalah trauma yang disebabkan oleh tusukan benda tajam misalnya tusukan pisau.terkena

Luka karena senjata api dan pisau   merupakan luka tembus terbanyak  yang mengenai ginjal sehingga bila terdapat luka pada pinggang harus dipikirkan trauma ginjal sampai terbukti sebaliknya. Pada luka tembus ginjal, 80% berhubungan dengan trauma viscera abdomen.

 

 

C.      MANIFESTASI KLINIK

Tanda dan gejala dari trauma ginjal antara lain :
1. Bengkak dan memar daerah pinggang ( swelling & bruising renal angle )
2. Distensi abdomen akibat penimbunan darah atau urine
3. Dapat terjadi ileus
4. Berkurangnya produksi air kemih
5. Bengkak tungkai, kaki atau pergelangan kaki
6. Nyeri pinggang hebat ( kolik )
7. Demam
8. Mual dan muntah

9.Hematuria

E.PATOFISIOLOGI

F.PATHWAY

G.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan radiologi
Sebagian besar trauma tumpul ginjal adalah derajat 1 ( kontusio ginjal ) yang dapat sembuh spontan tanpa komplikasi lanjutan.
b. Intravenous Urography
Tujuan pemeriksaan ini untuk melihat adanya ekstravasasi urin dan pada trauma tajam untuk melihat alur peluru. Pemeriksaan ini sangat akurat untuk melihat adanya trauma ginjal. Tetapi tidak sensitif dan spesifik untuk melihat adanya cidera parenkim ginjal.
c. CT scan
Pada pasien yang stabil dapat dilakukan pemeriksaan CT, yang merupakan pemeriksaan yang sensitif dan spesifik untuk menentukan laserasi parenkim, ekstravasasi urin, infark segmental, dan melihat hematom retroperitoneal atau cidera organ intra abdomen yang lain ( hepar, limpa, pankreas, danusus ).
d. Ultrasonography
Pemeriksaan ini terutama ditujukan untuk melihat adanya hemoperitoneum pada trauma tumpul abdomen. Tapi tidak dianjurkan untuk mengevaluasi pada trauma ginjal yang akut, mengingat terbatasnya visualisasi ginjal dan lebih tergantung pada operator yang melakukan pemeriksaan
e. Arteriography
Mempunyai peran selektif hanya untuk mengevaluasi dan terapi persistent delayed renal bleeding atau symptomatic post traumatic arterio - venous fistulas.
Pemeriksaan sinar X untuk ginjal dan saluran kemih, misalnya urografi intravena dan CT scan, dapat secara akurat menentukan lokasi dan luasnya cedera.
f. Pemeriksaan laboratorium

Biasanya didapatkan adanya hematuri baik gross maupun mikroskopis. Beratnya hematuri tidak berbanding lurus dengan beratnya kerusakan ginjal. Pada trauma minor bisa ditemukan hematuri yang berat, sementara pada trauma mayor bisa hanya hematuri mikroskopis

H. PENATALAKSANAAN

1.  Konservatif

Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu tubuh), kemungkinan adanya penambahan masa di pinggang, adanya pembesaran lingkar perut, penurunan kadar hemoglombin dan perubahan warna urin pada pemeriksaan urin .Trauma ginjal minor 85% dengan hematuri akan berhenti dan sembuh secara spontan. Bed rest dilakukan sampai hematuri berhenti.

 

2.  Eksplorsi

a.   Indikasi absolut

Indikasi absolut adalah adanya perdarahan ginjal persisten yang ditandai oleh adanya hematom retroperitoneal yang meluas dan berdenyut. Tanda lain adalah adanya avulsi vasa renalis utama pada pemeriksaan CT scan atau arteriografi.

 

b.  Indikasi relatif

1.) Jaringan nonviable

Parenkim ginjal yang nekrosis lebih dari 25% adalah indikasi relatif untuk dilakukan eksplorasi.

 2.)Ekstravasasi urin

Ekstravasasi urin menandakan adanya cedera ginjal mayor. Bila ekstravasasi menetap maka membutuhkan intervensi bedah.

 3.)Incomplete staging

Penatalaksanaan nonoperatif dimungkinkan apabila telah dilakukan pemeriksaan imaging untuk menilai derajat trauma ginjal. Adanya incomplete staging memerlukan pemeriksaan imaging dahulu atau eksplorasi /rekonstruksi ginjal.  Pada pasien dengan kondisi tidak stabil yang memerlukan tindakan laparotomi segera, pemeriksaan imaging yang bisa dilakukan hanyalah one shot IVU di meja operasi. Bila hasil IVU abnormal atau tidak jelas atau adanya perdarahan persisten pada ginjal harus dilakukan eksplorasi ginjal.

 4.)Trombosis Arteri

. Trombosis arteri renalis bilateral komplit atau adanya ginjal soliter dibutuhkan eksplorasi segera dan revaskularisasi.

 5.)Trauma tembus

Pada trauma tembus indikasi absolut dilakukan eksplorasi adalah perdarahan arteri persisten. Hampir semua trauma tembus renal dilakukan tindakan bedah. Perkecualian adalah trauma ginjal tanpa adanya penetrasi peluru intraperitoneum Luka tusuk sebelah posterior linea aksilaris posterior relatif tidak melibatkan cedera organ lain.(Brandes, 2003)  

 

 

            3.Teknik Operasi

 

 

J.KOMPLIKASI

Komplikasi awal terjadi I bulan pertama setelah cedera

1.    Urinoma

2.    Delayed bleeding

3.    Urinary fistula

4.    Abses

5.    Hipertensi

 

Komplikasi lanjut

1.    Hidronefrosis

2.    Arteriovenous fistula

3.    Piolenofritis

 

 

1.      Pengkajian

Data Primer

a. Airway

      Tidak ada obstruksi jalan nafas.

b. Breathingia

      Ada dispneu, penggunaaan otot bantu nafas dan nafas cuping hidung.

c. Circulation

      Hipotensi, pendarahan, adanya tanda ( Bruit ), takikardia, diaforesis.

d. Dissabiliti

      Nyeri, penurunan kesadaran.

 

Data Sekunder

a.       Aktivitas / istirahat

1.)Kelemahan atau keletihan

2.)Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur

3.)Keterbatasan partisipasi dalam hobi atau latihan

b.      Sirkulasi

1) Palpitasi dan nyeri

  2.)Perubahan pada tekanan darah

c.   Integritas ego

1.)  Faktor stress, dan cara mengatasi stress, Pencarian pengobatan, keyakinan religius/ spiritual

2.)  Masalah perubahan dalam penampilan ( mis ; alopasia, pembedahan ).

o   Perasaan tidak berdaya , putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, depresi.

d.      Eliminasi

o   Perubahaneliminasiurinaryus, misalnyanyeriatau rasa terbakarpadasaatberkemih,  hematuria, seringberkemih.

o   Perubahanpadabisingusus, distensi abdomen

e.       Makanan dan cairan

o   Anoreksia, mual dan muntah

o   Intoleransi makanan

o   Penurunan berat badan, kakeksia, berkurangnya masa otot.

o   Perubahan pada kelembaban/trugor kulit.

f.       Neurosensoris

o   Pusingatausinkope.

g.      Seksualitas

o   Masalah seksual; dampak pada hubungan , perubahan padatingkat kepuasan

h.      Interaksi sosial

o   Ketidakkuatan / kelemahan system pendukung.

o   Dukunganatau support darikeluarga.

o   Masalah tentang fungsi/ tanggung jawab peran.